
Homeopátiás kérdőív
Kérem, hogy a kérdésekre minél részletesebben igyekezzen válaszolni.
A kitöltött kérdőívet bizalmasan, az orvosi titoktartás elve szerint kezelem.
Név
Email cím
Dátum
1. Mi a fő panasza?
2. Mikor kezdődött a probléma? Mi történt önnel, milyen élethelyzetben volt ebben az időben? Mit gondol, mi válthatta ki a fő panaszát?
3. Mi az, ami rontja, súlyosbítja a fő panaszt? (bizonyos ételek vagy időjárási körülmények, mozgás, fény, zaj, hideg/meleg, vagy bármi más, amire gondol; kérem, részletezze.)
4. A nappal vagy éjszaka mely szakában a legrosszabb a fő panasza? Jelölje meg órára pontosan, ha tudja.
5. Milyen egyéb tünetek kísérik a fő panaszt?
6. Milyen gyógyszereket szed?
CSALÁDI ADATOK:
7. Betegségek a családban:
SAJÁT TÖRTÉNET:
8. Mit tud saját születéséről?
9. Volt-e édesanyjának bármi baja, mialatt Önnel volt terhes?
10. Hogyan reagált az oltásokra?
11. Korábbi betegségek:
12. Milyen gyakran fázik meg vagy lesz náthás, influenzás?
13. Előfordulnak-e Önnél a következő tünetek?
SZÉDÜLÉS?
ÁJULÁS? ÁJULÁSÉRZÉS?
FEJFÁJÁS?
SZEMTÜNETEK/LÁTÁSZAVAROK?
FÜLTÜNETEK/HALLÁSZAVAROK?
ORRTÜNETEK/SZAGLÁSZAVAROK?
ARCTÜNETEK?
SZÁJTÜNETEK/ÍZÉRZÉSI ZAVAROK?
SZÁJ, NYELV TÜNETEK?
AJKAK: berepedezés, „szájvég”, herpesz stb.
FOG, ÍNY PANASZOK? Pl. fogszuvasodás, ínyvérzés, amalgámtömések, ínysorvadás vagy duzzanat stb.
TOROK (beleértve a mandulákat is)?
HÁT, VÉGTAG, ÍZÜLETI panaszok, fájdalmak? Írja le részletesen ezeket.
Változik-e a fájdalmak helye?
Merre sugároznak ki a fájdalmak?
Van-e BŐR tünete és milyen? Pl. viszketés, kiütés, fekélyek, szemölcsök, hámlás, pattanás, ekcéma.
Vannak-e színelváltozások a bőrén, esetleg foltokban és mely testrészen?
Van-e gondja a KÖRMEIvel és a körömágybőrrel?
Van-e HAJ problémája, pl. hajhullás, őszülés, korpásodás, szárazság, túlzott zsírosodás, lassú vagy gyors növekedés stb.?
A sérülései lassan gyógyulnak?
Hajlamos-e keloidra? Sebei gennyesedésre hajlamosak?
Vérzékenység?
A panaszai egyoldaliak? Melyik oldal érintett?
Vagy van-e több tünete egyik oldalon?
Előforul-e, hogy egy-egy tünetének helye váltakozik a két oldala között?
Szokták-e a tünetek váltani egymást, vagy változtatni a helyüket?
Remegés? Mikor? Gyengeségérzés? Hol?
TÉNYEZŐK, AMELYEK HATÁSSAL VANNAK ÖNRE
Minden egyes felsorolt tényező sajátságos hatással lehet Önre. Kérem, írja le, hogy egyes tényezők, hogyan befolyásolják Önt. Jobban vagy rosszabbul érzi magát bármelyik hatására? Hogyan befolyásolják Önt ezek a tényezők?
Például: „nap” Ha fejfájása lesz, amikor a napon tartózkodik, írja a „nap” rubrika mellé azt, hogy „fejfájás”.
Más példa: Ha hőségben rossz a közérzete, írja a „hőség” rubrika mellé, hogy „rossz közérzet”.
Írja le ilyen módon, az összes felsorolt tényező Önre gyakorolt hatását. Különösen fontosak azok a
tényezők, amelyek az Ön főbb panaszaira vannak hatással. Például, ha az Ön fő panasza az asztma, és ez
rosszabbodik, „hanyatt fekvő helyzet”-ben, akkor írja be a megfelelő rubrikába, hogy „az asztma
rosszabbodik”.
Előfordulhat, hogy egy adott tényező bizonyos szempontból ront, de más szempontból javít. Például a hideg levegő fejfájást, okozhat, de az általános közérzetén javít. Ha ez így van, tüntesse ezt fel, a megfelelő
rubrikában.
A következő rész nagyon fontos. Kérem, ne siesse el a válaszokat. Mielőtt válaszolna, gondolja át
alaposan, hogy egyes tényezők milyen hatással vannak Önre.
Hőség
Hideg idő
Hőség
Esős idő
Felhős idő
Évszakváltás
Vihar
Betakarás
Meleg fürdő
Nap
Hideg fürdő
Laposan fekvés
Ülés
Ülés egyenes háttal
Álló helyzet
Felfelé nézés
Lefelé nézés
Magasról lenézés
Mozgó tárgyak nézése
Zaj
Hirtelen zaj
Zene
Fény
Erős szagok, illatok
Székrekedés
Vizelés előtt
Vizelés alatt
Vizelés után
Menses előtt
Menses alatt
Menses után
Izzadás után
Éhezés, koplalás
Evés után
Fontos feladat előtt
Vizsga előtt
Ha dühös
Ha aggódik
Ha szomorú
Sírás után
Tömegben
Zárt térben
Ha a betegségére gondol
Telihold/újhold
Reggel
Délután
Este
Éjszaka
Fürdés, mosakodás
Huzat
Rágás, harapás
Orrfújás
Ha egyedül van
Társaságban
Fizikai terhelés
Böfögés
Séta
Futás
Lépcsőn fel
Lefelé mozgás
Utazás buszon, autóban, hajón, repülőn
Fekvés
Hanyatt fekvés
Bal oldalon fekvés
Jobb oldalon fekvés
Hason fekvés
Ivás
Szexuális együttlét után
Por
Füst
Érintés
Nyomás
Masszázs
Szoros ruházat
Alvás előtt
Alvás alatt
Alvás után
Délutáni szundítás után
Kialvatlanság
Székelés előtt
Székelés alatt
Székelés után
Köhögés
Tüsszentés
Nevetés
Beszéd
Olvasás
Írás
Előrehajlás
Szelek távozása
Hajvágás után
Fésülködés
Fogmosás
Holdfény
Ha kinyitja a száját
Dohányzás
Feltámasztott alsó végtagok
Karok felemelése
Tengerparton
Borotválkozás
Nyújtózkodás
Nyelés
Mások beszélgetését hallgatva
Hányás
Ásítás
Ha mozgatja a szemét
Ha kinyitja a szemét
Ha becsukja a szemét
Ha a lába átnedvesedik
Ha túleszi magát
Ha vízben van
Legyezés
ÁLTALÁNOS KÉRDÉSEK
a. Melyik évszak időjárása zavarja leginkább?
b. Hogyan reagál a hideg, a meleg a száraz, a nedves és a szeles időre? Kérem, említse meg az összes olyan időjárási körülményt, amely hatással van önre, és írja le, miként hat.
c. Hogyan érinti az időjárás változása?
d. Hogyan érzi magát erős napfényben?
e. Hogyan érzi magát vihar alatt, előtt és után?
f. Hogyan hat önre a huzat? Szeret-e nyitott ablaknál aludni akkor is, ha kint hideg van?
h. Hogyan viszonyul a meleghez általában? Szereti-e az ágymeleget, a meleg szobát, a kályha vagy a fűtőtest melegét?
i. Hogyan érzi magát a tengerparton és a hegyekben?
j. Melyik testhelyzetet kedveli a legkevésbé: az ülést, állást vagy a fekvést?
k. Izzadékony -e ? Ha igen, melyik testtájon izzad leginkább (láb, fej, hajas fejbőr, hónalj, stb.)
l. A nap mely szakában érzi magát a legrosszabbul, legkevésbé jól?
m. Mit szeret a természetben?
n. Melyik állatot szereti/utálja , melyiktől fél legjobban?
o. Van-e olyan állat, amely jellemzőit ismeri, mert olvasott vagy hallott róla, vagy megfigyelte és ezek alapján megszerette vagy megutálta?
p. Hogyan reagál erre az állatra? Hogyan tudja magát ezzel az állattal azonosítani?
q. Van-e olyan állat, amellyel hasonlóságot érez, amellyel azonosítani tudja magát?
ÉTELEK
1. Hogyan érzi magát étkezés előtt, közben és utána? Hogyan viseli, ha kimarad egy étkezés?
2. Mit kíván enni a legszívesebben? (Feltéve, hogy nem kell foglalkoznia a kalóriákkal, összetevőkkel, egészséges táplálkozással.)
3. Mely ételeket nem szeret vagy utasít el? Milyen ételekre reagál rosszul, és milyen panaszt okoznak?
4. Mennyit iszik egy nap? Általában mennyire szomjas, és mit szeret inni?
ALVÁS
5. Átlagosan mennyit alszik, mikor kel és fekszik? Előfordul-e, hogy felébred éjszaka egy bizonyos időben? Mitől válik álmatlanná és mitől lesz álmos?
6. Előfordul-e, hogy alvás közben beszél, nevet, sikoltozik, horkol, csikorgatja a fogát vagy egyéb más jelenség?
7. Hogyan érzi magát ébredés után?
NŐKNEK
8. Kérem, sorolja fel a következőket: szülések száma, módja, gyermekei száma, spontán és művi abortuszok előfordulása.
9. Mikor jelentkezett az első menstruációja? Ha elmaradt már a menzesze, hány éves koráig menstruált?
10. Hány naponta jelentkezik/jelentkezett a menstruációja?
11. Mennyi ideig tart/ott, milyen a mennyisége, színe, a nap mely szakában a legerősebb a vérzés, van-e valamilyen jellegzetes szaga, darabos-e a vérzés?
12. Hogyan érzi magát a menzesz előtt alatta és utána?
LELKI / ÉRZELMI JELLEMZŐK
13. Mi az, ami a leginkább aggasztja? Hogyan kezeli ezeket az aggodalmakat?
14. A környezetében élő emberekhez viszonyítva mennyire tartja magát rendszeretőnek, ill. válogatósnak?
15. Könnyen sírva fakad-e? Ha igen, milyen helyzetekben?
16. Ha zaklatott, hajlamos megosztani a problémáját másokkal vagy inkább magában tartja?
17. Milyen helyzetekben érez reménytelenséget?
18. Milyen körülmények hatására érez féltékenységet?
19. Mikor és milyen helyzetben érzi rémültnek vagy idegesnek magát? Vannak-e konkrét félelmei (sötétség, egyedüllét, tömeg, magasság, repülés, lift, stb.)?
20. Mi volt élete legszomorúbb eseménye? Hogyan reagált ebben a helyzetben?
21. Mik voltak a legörömtelibb és legélvezetesebb dolgok az életében?
22. Milyen helyzetben érez szomorúságot, csüggedést?
23. Mi zavarja leginkább más emberekben? Kifejezi-e ezt, és ha igen, hogyan?
24. Hogyan jellemezné önbizalom és önértékelés szempontjából önmagát?
25. Van-e visszatérő álma? Ha igen, kérem, írja le.
26. Mi az, amitől boldognak érzi magát
27. Mi a foglalkozása? Szíve szerint milyen munkát végezne?
28. Mit tenne, ha váratlanul meglepnék egy hét szabadsággal és egy nagyobb összeggel?
29. Mi az, amit leginkább megváltoztatna önmagában?
Kérdőív elküldve
Hiba történt az elküldés közben